社團法人華人伴侶與家族治療協會ACFT

* 姓名：

* 性別：

男

女

* 手機號碼：

聯絡電話：

* E-mail：

* 年齡：

* 得知此活動的管道：

* 服務單位：

* 服務年資：

* 職稱：

* 最高學歷：

* 通訊地址：

* E-mail是否願意接收本會活動宣傳訊息？：

是否請選擇

* 課程費用：

3,000元－原價 2,640元。3人同行報名者，可享優惠價。 2,400元。本會會員、臺灣好悠心理健康協會會員、6人同行報名、碩士<含>以下全職學生(附學生證) 2,700元。非會員於114年06月20日(五)前完成報名並繳費者;已報名但超過日期，需繳全額。 2,250元－【基礎級】培訓計畫學員，享優惠價。請選擇

* 繳費方式：

轉帳匯款（ATM轉帳、網路轉帳、臨櫃匯款）郵局劃撥請選擇

帳號末五碼：

您需要開立抬頭統編嗎？（請填寫統一編號及抬頭。如不需要請幫我們填寫「不需要」。）：

您需要申請繼續教育積分嗎？：

社會工作師(需達三人以上方可代辦，若未達三人則由個人自行申請。) 諮商心理師(課前1個月，若超過期限未達六人恕無法協助申請，您仍可於課後採個人申請。) 臨床心理師(課前1個月，若超過期限未達六人恕無法協助申請，您仍可於課後採個人申請。) 不需要

欲申請繼續教育積分者，請填寫您的「身份證字號」（如不需要請幫我們填寫「不需要」。）：

您對本次課程有什麼期待嗎？（如沒有請填寫「沒有」或是「無」。）：

* 【基礎級】培訓計畫學員序號（若非計畫學員請填無）：

備註：

* 驗證碼：

驗證碼